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乳腺癌

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性,男性仅占1%。

乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官,原位乳腺癌并不致命;但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性,细胞之间连接松散,容易脱落。癌细胞一旦脱落,游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身,形成转移,危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。

全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家,但不宜乐观,近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1~2个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示:全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位,女性乳腺癌发病率(粗率)全国合计为42.55/10万,城市为51.91/10万,农村为23.12/10万。

乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势;究其原因,一是乳腺癌筛查工作的开展,使早期病例的比例增加;二是乳腺癌综合治疗的开展,提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

病因

乳腺癌的病因尚未完全清楚,研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性,具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素,而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。据中国肿瘤登记年报显示:女性乳腺癌年龄别发病率0~24岁年龄段处较低水平,25岁后逐渐上升,50~54岁组达到高峰,55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素,所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早(<12岁),绝经迟(>55岁);未婚,未育,晚育,未哺乳;患乳腺良性疾病未及时诊治;经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生;胸部接受过高剂量放射线的照射;长期服用外源性雌激素;绝经后肥胖;长期过量饮酒;以及携带与乳腺癌相关的突变基因。需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究,现已知的有BRCA-1、BRCA-2,还有p53、PTEN等,与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌,占全部乳腺癌的5%~10%。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌,只能说其患乳腺癌的风险比正常人高,中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。

临床表现

早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征,不易引起重视,常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。

1.乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带,使其缩短并失去弹性,牵拉相应部位的皮肤,出现“酒窝征”,即乳腺皮肤出现一个小凹陷,像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现“橘皮样改变”,即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷,就像橘子皮一样。乳腺癌晚期,癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节,即所谓“皮肤卫星结节”。

4.乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳腺Paget’s病,表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,以致乳头回缩。

5.腋窝淋巴结肿

大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

检查

在乳腺门诊,医生了解了病史后首先会进行体检,检查双侧乳腺;还会结合影像学检查,包括乳腺X线摄影(乳腺钼靶照相)、彩超,必要时也可进行乳腺磁共振检查(MRI)。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法,可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌,通常用于40岁以上的妇女,此年龄段妇女乳腺对射线不敏感,受到的放射损伤有限,且乳腺密度相对较低,乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤,对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振(MBI)检查可以发现多灶、多中心的小病灶,也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学(在有条件的医院)和组织病理学诊断,在临床检查发现异常的基础上进行活检,可用穿刺的方法,也可用外科手术的方法,一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液,还可开展一些针对乳头溢液的检查方法,如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。

诊断

乳腺癌的早期发现、早期诊断,是提高疗效的关键。应结合患者的临床表现及病史、体格检查、影像学检查、组织病理学和细胞病理学检查(在有条件的医院),进行乳腺癌的诊断与鉴别诊断。

多数患者是自己无意中发现乳腺肿块来医院就诊的,少数患者是通过定期体检或筛查被发现乳腺肿物或可疑病变。可触及肿块可采用针吸活检或手术切除活检明确诊断。若临床摸不到肿块是靠影像学检查发现可疑病变,可借助影像学检查定位进行活检,病理学检查是乳腺癌诊断是金标准。

乳腺位于人体表面,照理诊断并不困难,但就目前我国医院统计的资料来看,早期病例仍占少数,哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢?

1.女性朋友对医学科普知识了解不够,对乳腺癌的临床特点尚不认识,日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。

2.早期乳腺癌大多是无痛性肿物,身体可以无任何不适,既不影响生活,也不影响工作。

3.少数妇女受陈旧观念的束缚,思想守旧,羞于查体,不愿意去医院检查乳腺。

4.图一时的省事,方便,听信了个别人的无稽之谈,或过于迷信某个仪器的诊断,放松了警惕,不再进一步检查。

5.有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响,患了恐癌症,害怕自己患乳腺癌而不敢去医院检查,且不知身陷误区,患不患乳腺癌不取决于去不去医院。去看医生可以排除乳腺癌,解除心理压力,一旦确诊为乳腺癌,也是早期发现,能及时治疗。

6.生活节奏快,工作繁忙,一个个新问题的出现,忙于应对,顾不上自己的身体健康,即使有不适,也没时间去医院,随便对付一下。以上这些错误做法造成不少乳腺癌患者延误了早诊的时机

治疗

随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入,以及治疗理念的转变与更新,乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代,形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况,酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖,达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂,破坏癌细胞的治疗方法,简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能,减少内分泌激素的分泌量,从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一,与化疗药物相比,是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则,恢复和增强机体内部的抗病能力,从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗,均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗,对早、中期乳腺癌患者争取治愈,对晚期患者延长寿命,提高生活质量。

乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保留乳房手术(保乳手术)和全乳房切除术。腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检是只切除前哨淋巴结,经检测前哨淋巴结转移再进行腋窝淋巴结清扫,也有人称之为保腋窝手术。保乳手术有严格的手术适应证,目前还做不到所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房,医生可以采用整形外科技术重建乳房。乳房重建可采用自体组织重建,也可采用假体重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建,也可在治疗结束后,各项复查结果正常时进行重建。进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。

预防

乳腺癌的病因尚不完全清楚,所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析,乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面:

1.建立良好的生活方式,调整好生活节奏,保持心情舒畅。

2.坚持体育锻炼,积极参加社交活动,避免和减少精神、心理紧张因素,保持心态平和。

3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡,提倡母乳喂养;儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食;青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白,加强身体锻炼;绝经后控制总热量的摄入,避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯,少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。

4.积极治疗乳腺疾病。

5.不乱用外源性雌激素。

6.不长期过量饮酒。

7.在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。

建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识,掌握乳腺自我检查方法,养成定期乳腺自查习惯,积极参加乳腺癌筛查,防患于未然。

子宫颈癌

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在女性生殖道恶性肿瘤中居第2位,仅次于乳腺癌。统计资料显示我国每年宫颈癌新发病例超过13万人,约占世界宫颈癌新发病例的1/5,并呈现发病年龄年轻化趋势。

病因

宫颈癌的发病原因复杂。人类对宫颈癌的发生已经历了近百年的探索。20世纪50年代初人类认为宫颈癌的发生主要与性生活,早婚及多产有关;60年代还提出宫颈癌与男性包皮垢中的致癌物质、吸烟等有关系密切;70年代后研究多集中在生殖道人疱疹病毒感染。提出HSV-Ⅱ可能是宫颈癌的病毒病因。
   1974年Zur Hausen首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系。1983年Durst和Zur Hausen发现了HPV16,随着原位杂交、聚合酶链反应PCR技术的建立,大量的HPV研究在世界各国相继完成。人类对HPV感染与宫颈癌病变关系的认识日渐统一。Walhoomers.Jaw M报告了几乎所有宫颈癌病理样本中均能找到HPV,印证了HPV感染是宫颈上皮内癌变及宫颈癌发生的必要因素。无论是实验室还是流行病学的证据都证实了这一观点。宫颈癌的生物病因学研究取得了突破性的进展,宫颈癌已成为目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症。
   1.宫颈癌危险因素
   (1)行为因素:性生活过早<18岁、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性紊乱。
   (2)生物因紊:包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物感染。
   (3)遗传因素:少量研究证实宫颈癌可能存在家族聚集性。
   (4)基因因素:在致癌因素作用下,癌基因ras被激活。抑癌基因P53突变或失活;
   2.HPV感染的危险因素
   直接皮肤接触被认为是HPV的主要传播方式,HPV可能通过宫颈上皮的微创进入上皮基底细胞。
   (1)年龄因素:30岁以后HPV感染下降,可能是由于对HPV获得性差。也可能是以往妇女较当今妇女感染于HPV的可能性小。
   (2)性行为因素:丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受感染的危险增加9倍。男性性伴侣的数量,以及男性性伴侣本身有多个性伴侣或有HPV感染。可增加妇女患HPV感染的危险性。在只有单一男性伴侣的妇女中,宫颈和外阴的HPV检出率为17%~21%,而有5个以上性伴侣的妇女中,HPV感染充满高达69%~83%。
   (3)男性因素:国际癌症研究机构(IARC)研究表明,行包皮环切术男性的HPV感染率明显下降,未环切男性阴茎HPV感染率为19.6%,环切者为5.5%。行包皮环切的女性性伴侣发生宫颈癌的危险性明显低干未环切者的性伴侣。
   (4)避孕方法:使用工具避孕是否减少HPV感染的危险性,尚无一致意见。
   (5)免疫因素:免疫抑制状态可使HPV感染的危险性增加。

症状

1.症状
   (1)阴道出血:初期表现为接触性出血,随病情进展出现月经紊乱,不规则阴道出血,宫颈癌溃疡型易出血且发生时间早,出血量多,而内生型病灶出血常发生在绝经后,出血量较少,晚期病例长期出血可导致严重贫血。
   (2)阴道出血分泌物增多:宫颈癌腺体在致癌因素作用下,分泌亢进,癌灶合并感染时阴道分泌物呈脓血性或米泔汁样,混有坏死癌组织时呈现恶臭。内生型病灶如阻塞宫颈口可形成宫腔积脓。
   (3)疼痛:多为晚期特点,由于癌组织侵犯或压迫盆腔神经,大血管、输尿管等。引起腰骶部痛、下腹痛、输尿管痉挛,肾盂积水、腹壁外阴及下腔水肿。
   (4)邻近器管侵犯,如侵犯膀胱则可出现尿频、尿痛、血尿、肾盂积水、尿毒症、肾功衰竭。如侵犯直肠可出现腹泻、血便、排便困难及肠梗阻。
   (5)远处器官受累。最常见的远处转移为肺、肝转移。
   2.特征
   早期宫颈癌肉眼不易识别,但随病情进展,宫颈可出现不同形态的病灶。
   (1)糜烂型:呈单纯型、颗粒型或乳头型糜烂,也有表现为息肉样增生。
   (2)外生型:癌组织向宫颈表面生长。呈乳头状,菜花状,质脆,易出血。
   (3)内中型:癌组织向颈管及周围组织浸润。向上蔓延可使宫颈增大、质硬、继而向宫颈旁浸润。盆腔淋巴结转移率高。
   (4)溃疡型:宫颈癌病灶由于血供不足引起坏死,或继发感染癌组织脱落形成火山口状空洞。

诊断

1.异常子宫出血及阴道排液。
   2.宫颈癌变视诊可见癌肿、溃疡或空洞病灶。
   3.宫颈细胞学检查:阳性。
   4.宫颈活检:在宫颈鳞柱交界区域多点活检。
   5.宫颈组织刮取术:适用于老年患者移行带上移宫颈管内者。
   6.阴道镜检查:在放大6~40倍的状态下观察宫颈异常血管及组织。
   7.B超检查:显示宫颈浸润程度。
   8.CT检查:显示宫颈浸润程度,与周围脏器关系及腹膜后有无淋巴结肿大。

治疗

化疗适用于晚期或转移复发的病例。常用化疗药物有:氟尿嘧啶、多柔比星、长春新碱(VCR)、环磷酰胺、顺铂、AT 1258、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。可静脉给药,亦可动脉插管给药。

预防

1.加强卫生宣教及防癌普查教育,已婚妇女每年应接受普查一次。
   2.积极治疗宫颈炎及阴道炎。
   3.积极治疗宫颈上皮内瘤变,并密切随访。
   4.手术治疗后每月随访一次,半年后每2~3个月随访一次,2年后每3~6个月随访一次,5年后每年随访一次。
   5.放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合,此后第1年每3个月随访一次,2年后每半年随访一次,5年后每年随访一次。
   6.随访过程中如有复发或转移可疑者,应进一步检查以明确诊断,从而积极治疗。

哮喘

是一种慢性支气管疾病,病者的气管因为发炎而肿胀,呼吸管道变得狭窄,因而导致呼吸困难。哮喘是一种常见的呼吸道疾病,被世界医学界公认为四大顽症之一,被列为十大死亡原因之最。哮喘严重危害人们身心健康,减弱劳动能力,降低生活质量,且难以得到根治,易反复发作,轻者伤身,重者致人丧命,因此防治哮喘刻不容缓。

病因

敏感原:

常见的敏感原有以下几类:

常见的物质如空气中的尘埃、尘、花粉、地毯、动物毛发、衣物纤维,甚至是尿液等等;

刺激物如香烟、喷雾;

食物如虾、蟹,奶类食品如芝士、乳酪、牛奶等等。

尘埃是一种体积细小的微生物,多数依附枕头、床单、窗帘、地毡等地方。尘埃的排泄物会哮喘患者的支气管产生敏感的反应。

感染

上呼吸道感染、支气管炎和感冒都是诱发哮喘的常见因素,这些疾病大多数是由病毒所引起,病毒损害患者的呼吸管道黏膜,令患者的气管对外来的刺激更加敏感。

空气污染:

空气中有许多不同种类的污染物。根据调查显示,哮喘在已发展社会中的病发率有不断上升的趋势,由於已发展国家或地区的工业及运输发达,所以空气质素多数较差。例如由工厂喷出的二氧化硫,就可能诱发哮喘。香港的空气污染日趋严重,近日的空气污染指数经常徘徊在甚高水平,这无疑对哮喘患者的病情有不良的影响。

气候转变:

天气转变也是诱发哮喘病的其中一个原因,每当季节转换的日子,例如在夏秋之间,或者由冬季进入春季,温度和空气中湿度的转变会令患者的呼吸管道产生敏感的反应,由是诱发哮喘。

药物:

部份哮喘患者对某些药物会生过敏的反应,导致呼吸管道狭窄,引发哮喘。此外,有些药物几乎对所有哮喘病人都有不良的影响,例如治疗心脏病和高血压的“β─药物阻断剂药物”(beta blocker)便可能会引发哮喘,甚至可能会导致死亡。

运动:

剧烈运动有时也会诱发哮喘,由於运动时身体需要大量的氧气,在这种情况下我们多数会用口呼吸,由于用口吸入的空气没有经过呼吸管道,所以会较冷和较干,当中亦会含有较多微粒,所以大量吸入便会容易引起病发。

精神及情绪:

部份哮喘患者在情绪激动时亦可能引致病发,例如在大笑大闹的时候,我们需要作深呼吸,这便有可能引起呼吸管道狭窄,诱发哮喘。

诊断

反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽,多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。

发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。

上述症状可经治疗缓解或自行缓解,并排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。

治疗

治疗原则:1.消除病因。2.控制急性发作。 3.巩固治疗,防止复发。

用药原则:轻度发作者选用β激动剂(舒喘灵等)及茶碱类口服或吸入。

中度发作者须加用糖皮质激素吸入或口服。

重度发作(哮喘持续状态)须应用糖皮质激素静注,静滴继而口服;氨茶碱静注,继而滴注;β2肾上腺受体激动剂吸入或静滴;补足液体;纠正酸碱平衡;吸氧;必要时气管插管或机械通气。

缓解期患者推荐长期吸入糖皮质激素以预防或减轻发作,也可选用脱敏治疗。

常见治疗方式:西药

医治疗临床上根据哮喘发作的轻重程度,采取不同的治疗方法。

轻度发作的治疗

哮喘轻度发作,主要是指两肺有散在哮鸣音,病人尚能平卧和坚持工作者。可采取下列措施治疗。

①适当休息,消除紧张恐惧心理,尽量避免能引起气道反应性增高的一切内外因素,如刺激性气体、寒冷及过分重视药物等。

②首先选择有速效作用的β

检查

对轻、中型支气管哮喘者检查专案以检查“A”为主;

对症状不典型或合并感染者,检查可包括“A”、“B”或“C”。

一般摄片检查、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(Pa CO2)、血液常规检查、嗜酸性粒细胞直接计数、酸碱度(pH)、氧饱和度 、二氧化碳结合力(CO2CP);

残气量(RV)、肺活量(VC)、用力肺活量(时间肺活量)(FVC)、肺总量(TLC)、潮气量(VT)、功能残气量(FRC)、残气量/肺总量比值、心电图 ;

变态反应原检测;

脑卒中

又称中风或脑血管意外(Cerebrovascular accodent),是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑血管疾病是由各种血管性病因引起的脑部疾病的总称,分为出血和 缺血两类。过去因认为其是心血管系统或整体性疾病的脑局部表现,而被归类为心血管疾病之中。近年来,由于对脑血管疾病病因及危险因素的研究日趋深入和神经 科学(neurosciences)的发展,脑部血管疾患区别于身体其他部位血管疾患(如冠状动脉疾患)的特点日益被人们所认识(后述) 资料来源 :医 学 教 育网 。因此,在世界卫生组织(Would Health Organization, WHO)编制的国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)中,在分科较细的临床医疗机构中,脑血管病现均被列为神经系统疾病,是最常见的神经科疾患。

危险因素

高血压病,无论是出血性中风还是缺血性中风,高血压是最主要的独立危险因素。通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下。

2、 糖尿病,通过控制饮食、降糖药,将血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范围。

3、 心脏疾病,如风湿性心脏病、冠心病。尤其防止心房颤动引起栓子脱落造成脑栓塞。

4、 血脂代谢紊乱,极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白,高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。

5、短暂性脑缺血发作(TIA),TIA本身是缺血性中风分类的一个类型,也可以是脑梗塞的先兆或前区症状,应及时治疗。

6、吸烟与酗酒,

7、血液流变学紊乱,特别是全血黏度增加时脑血流量下降,其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性中风的主要危险因素;

8、肥胖,肥胖与超重均为缺血性中风的危险因素,与出血性中风无关。

9、年龄和性别,年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素,粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加中风发病率亦有增加,但笔者发现青中年中风发病者亦有增加,不可忽视。一般来说女性中风发病率低于男性。

临床表现

1、颈内动脉系统 临床表现多种多样,常见的症状为病灶对侧肢体不同程度的瘫痪和感觉障碍。优势半球受累,可出现语言的表达或理解困难,即失语。同侧视力下降、嗜睡、情绪不稳定等。

2、大脑中动脉 主干闭塞常表现为病灶对侧肢体的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲(即“三偏症”)。优势半球受累,可出现失语。

3、大脑前动脉 除有偏瘫、偏身感觉障碍和面舌瘫外,不能说出物体的名称,注意力不集中,旁中央小叶受累,可有小便失禁。

4、椎基底动脉 眩晕、耳鸣、视物成双、吞咽困难、声音嘶哑、行走偏斜或四肢瘫痪等。

5、大脑后动脉 病灶对侧偏盲、记忆力减退、不能识别颜色或手足徐动。

预防

中医认为,本病起病急促,变化迅速,症见多端,与自然界善行数变的风邪特征相似,故名“中风”。中风是急性脑血管病,分为出血性和缺血性两大类。出血性中风有脑出血和蛛网膜下腔出现;缺血性中风有脑梗塞,脑血栓,脑栓塞及但暂行脑缺血等。 吸烟,酗酒,肥胖,高血压,高血脂,糖尿病,颈椎病和有中风家族史的人容易发生中风。一旦发生了中风,轻者偏瘫失语,丧失工作能力,重者往往危及生命。但如果能及时发现高危人群并掌握中风的早期症状,中风也是可以预防的。 中风(脑血管病)发病前可有多种预兆

1、出现一过性的、突如其来的偏侧面部和上下肢麻木无力;

2、偏侧手足活动不灵活,但一周左右又恢复(此为可逆性的神经功能损伤);

3、不能讲话或者不能理解言语,头晕,耳鸣,单眼视力丧失,突然不能维持平衡等。

中风后,家属该怎么办

对于中风病人的家属来说,病人一旦发生了中风,一定要紧急送病人到医院,并采取下列措施:

1、让病人卧床保持安静,在急性期里尽量少搬动,因为此时病人过度用力,可能导致病人脑里继续出血,但为病人适度的翻身拍背还是可以的,可以起到防止坠积性肺炎的发生;

2、保持呼吸道的畅通,为病人松开上衣纽扣和腰带,有假牙者应取出,并将患者的头侧向一面;

3、保持营养供给。在起病头1-2天,昏迷的病人应禁食,待病人意识清楚,没有吞咽困难后,可给予流质食物,少量多餐。

预防中风(脑血管病)未雨绸缪

脑血管病的预防,重在预防各种危险因素,从年轻时候就开始预防,可以从以下几方面注意

1、营造舒适的环境,尤其酷暑季节,不要暴晒,否则人体血液大量流向体表进行散热,容易使脑部缺血和血压波动、

2、合理饮食,不宜饱餐暴饮,多吃蔬菜瓜果和五谷杂粮,限量食用动物脂肪,蛋类海产品则不可缺少;

3、戒烟限酒;

4、适当运动,如散步,体操等,也可以进行增强脑力锻炼的阅读思考;

5、调整情绪,避免长期精神紧张和劳累过度,

6、服用小剂量的阿司匹林,对预防脑缺血有好处,或者服用“偏瘫扶正丸”,也可以起到预防的作用。

治疗指南

新的脑血管病治疗方法不断涌现,这一方面给临床提供了更多的治疗方法,

另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。 不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一,不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人,临床医生应该如何作出正确的选择?临床实践的 不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广,而无效疗法却广泛使用的状况。 如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。

自 2O 世纪 8O 年代中期以来,人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。 为此,许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作,先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideline) 。其中较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议, 1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南, 2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及 2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是 2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、 2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。

并发症的治疗

1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗

1.1 气道、通气支持和给氧

对轻到中度的脑卒中患者,无明显低氧血症的,通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气 。

1.2 血压

除了高血压脑病、 蛛网膜下腔出血、 主动脉夹层分离、 心力衰竭、肾功能衰 竭等情况外,大多数情况下 ,除非收缩压 >220mmHg 或 [ 舒张压 >120 mmHg (中国、美国)、平均血压 > 130mmHg(日本)],否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征,降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物(C 级) 。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化,因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药 。

对于准备进行溶 栓治疗者,在给予 rtPA 前直至应用后的 24 h ,谨慎管理血压是至关重要的,因为血压过高会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍 >185 mmHg 或舒张压仍 >[110mmHg (美国), 105mmHg (日本)], 则要降压后再行溶栓治疗 。

在急性缺血性卒中患者中,持续性低血压非常罕见,其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小时内,应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常,例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效,可应用血管加压药。

1.3 血糖

由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征,而且严重低血糖本身也可引起脑损伤,因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者的卒中严重程度会增加,故应控制高血糖,中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。

1.4 脑水肿的治疗

推荐在因颅内压增高而病情恶化,包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法 。没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。 外科干预,包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。对于大面积大脑半球梗死患者,外科减压和切除术可挽救生命,但存活者会遗留严重的神经功能缺损。

1.5 感染

脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等,一旦有并发症,不仅死亡率高而且功能恢复差,因此应积极预防和治疗合并症。

1.6 消化道出血

高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血,推荐预防性的静脉给予抗溃疡药( H2 受体拮抗药)。

1.7 发热

脑卒中急性期体温升高时,推荐使用解热药降温。关于低温疗法,至今尚无证据证明有效。

1.8 癫痫

中 国指南 对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗,孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制 后,可以不继续长期服用抗痉药;若出现癫痫持续状态,可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置;脑卒中发生 2 ~ 3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。

日本指南 认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素,有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者,也可以预防性治疗数日。脑卒中 14 天以后发生的癫痫,反复发作的可能性高,将来有可能成为症状性癫痫,推荐持续治疗。

美国指南 指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少。

1.9 营养及吞咽困难

由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复,因此营养支持非常重要。急性期过后,营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质。一些证据表明,营养支持可改善卒中后的转归,但还没有进行过确定性的试验。许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食,通常需要静脉输液。

吞咽障碍与病死率增高有关。还应该警惕呕吐反射异常、缺乏自主性咳嗽、发音困难或脑神经麻 痹带来的危险。在患者进食或饮水前对吞咽功能进行评估非常重要。吞咽后湿罗音、口唇闭合不全或 NIHSS 评分较高也是存在误吸危险的独立预测因素。呕吐反射的存在并不能说明没有误吸的危险。在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法,如有必要后可进行透视 下改良吞钡检查。必要时,可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。很少有必要进行静脉高营养治疗。

1.10 头痛

由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失,但是头痛严重时,也可以使用非麻醉性镇痛药。

卒中监护病房和卒中单元

卒中单元[Stroke Care Unit (SCU) 或 Stroke Unit(SU)]的构成还没有严格的限定,一般来说,卒中单元定义为由一组经验丰富的专家构成的灵活的医护小组,包括内科医生、护士和康复科医生。卒中 单元具有监护能力,可密切观察神经功能恶化或其他并发症。经常性的交流和合作也是卒中单元的关键部分。卒中单元的优势还在于不管卒中时间间隔或神经功能缺 损严重程度如何,都能够为患者提供专门的医护 进行有组织、有计划的治疗和康复,可以减少死亡率,缩短住院时间,提高生活质量。

药物治疗

至今已经进行了大量的临床试验来评价各种假定的神经保护剂的疗效,但这些试验大多得出了阴性或令人失望的结果。尽管其中一些试验很小而且存在其他明显的方法学缺陷,但另一些规 模却足够大,而且设计非常好,却大多没有被证实对治疗有益处,而且在某些情况下,治疗病例的转归更差,或出现无法接受的副反应发生率。到目前为止,在最新 的指南上,唯一经大规模临床实验证实有效并且被推荐的神经保护剂是依达拉奉。

在日本最新的卒中治疗指南上明确指出,脑梗塞(血栓病、栓塞病)急性期的治疗,建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉。

具 有脑保护作用的药物依达拉奉,在临床上正式用于脑梗塞急性期的治疗,目前只有日本有报告。依达拉奉(抗氧化药)静脉给药,在日本的 Ⅲ 期临床试验中,对脑梗塞急性期(发生72 小 时以内)患者的预后改善,显示为有效。经过进一步分析,认为对发病 24 小时以内的脑梗塞患者的治疗效果更为显著,在日本的使用已被认可。在临床使用中应注意,对严重肾功能障碍的患者禁用;高龄患者和合并有肾功能障碍、心脏 病、肝功能障碍的,慎重给药;另外用药期间及用药后应进行肾功能检查。

在此之前研究的代表药物如下:

药物类型 代表药 研究现状

钙拮抗药 尼莫地平、单唾液酸神经节糖苷脂 GM1 、吡拉西坦 未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效。

抗氧化药 替拉扎特( tirilazad ), 有报道认为它使脑梗塞急性期患者的危象恶化

烟拉文( nicaraven ), 未被充分证明对脑梗塞急性期的治疗有效

依布硒啉( Ebselen ),依达拉奉 作为脑梗塞急性期治疗药,显示有效,日本 Ⅲ 期临床试验正在进行中

谷氨酸受体拮抗药 赛福太( selfotel )加维斯替奈( gavestinel ) 未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效(赛福太增加死亡)

其它,细胞膜保护剂: 胞二磷胆碱有报告认为有效

GABA 激动剂 氯美噻唑( clomethiazole )

钠通道拮抗药 芦贝鲁唑( lubeluzole )

吗啡拮抗药 纳美芬( nalmefene ) 均未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效

中国目前常用的神经保护剂有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果说明其有效。

美国指南中指出所研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel 、YM-90K 、罗吡唑、氨美噻唑 (clomethiazole)、gavestinel、胞二磷胆碱等药物中,没有一种被证实能改善临床转归。

相关疾病

脑卒中与高血压的关系,脑卒中是高血压的重要合并症之一,超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现,脑卒中的年复发率高达3-5%,且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面,积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明,经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后,发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此,新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求,主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90 mmHg以下甚至更低。   然而,由于其特殊的病理生理机制与临床特点,脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急性脑卒中时,尤其是发病一周以内,血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高,患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等,并由此引起反射性血压升高。此时机体本身会对这一系列的变化作出生理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压, 有可能加重脑组织缺血、缺氧,不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果。因此,除非血压严重升高(超过180/105mmHg),应暂时停用降压药物。一般 认为,急性脑梗死发病一周以内时,血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜。如血压严重升高,应选用一些作用较弱的降压药物,使血压 平稳缓慢的降低。   与缺血性脑卒中相比,出血性脑卒中的 降压治疗更为复杂:血压过高会导致再次出血或活动性出血,血压过低又会加重脑缺血。对这类患者,现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高 时,可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物,使血压平稳缓慢的降低。一般2小时内血压降低不多于25%。血压降低过快、过多均可能会 对病情造成不利影响。急性脑出血时血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。   无论脑出血还是脑梗死,一旦病情恢复稳定,均应逐步恢复降压治疗,并将血压控制在140/90mmHg以下。

肺炎

肺炎球菌性肺炎(Pneumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)感染引起的急性肺部炎症,为社区获得性肺炎中最常见的细菌性肺炎。起病急骤,临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征,病理为肺叶或肺段的急性表现。近来因抗生素的广泛应用,典型临床和病理表现已不多见。

病因

致病菌为肺炎球菌,革兰阳性,有荚膜,复合多聚糖荚膜共有86个血清型。成人致病菌多为1型、5型。为口咽部定植菌,不产生毒素,(除Ⅲ型),主要靠荚膜对组织的侵袭作用而引起组织的炎性反应,通常在机体免疫功能低下时致病。冬春季因带菌率较高(约40%~70%)为本病多发季节。青壮年男性或老幼多见。长期卧床、心力衰竭、昏迷和手术后等易发生肺炎球菌性肺炎。常见诱因有病毒性上呼吸道感染史或受寒、酗酒、疲劳等。

症状

因患者年龄、基础疾病及有无并发症,就诊是否使用过抗生素等影响因素,临床表现差别较大。

起病:

多急骤,短时寒战继之出现高热,呈稽留热型,肌肉酸痛及全身不适。部分患者体温低于正常。

呼吸道症状:

起病数小时即可出现,初起为干咳,继之咳嗽,咳粘性痰,典型者痰呈铁锈色,累及胸膜可有针刺样胸痛,叶肺炎累及膈胸膜时疼痛可放射至上腹部。

其它系统症状:

纳差、恶心、呕吐以及急腹症消化道症状,老年人精神萎靡、头痛、意识朦胧等。部分严重感染的患可发生周围循环衰竭,甚至早期出现休克。

体检

急性病容,呼吸急促,体温达39℃~40℃,口唇纯疱疹,可有紫绀及巩膜黄染,肺部听诊为实变体征或可听到啰音,累及胸膜时可有胸膜摩擦音甚至胸腔积液体征。

合并症及肺外感染表现:

脓胸(5%~10%):治疗过程中又出现体温升高、白细胞增高时,要警惕并发脓胸和肺脓肿的可能;脑膜炎:可出现神经症状或神志改变;心肌炎或心内膜炎:心率快,出现各种心律失常或心脏杂音,脾大,心衰。

败血症或毒血症(15%~75%):可出现皮肤、粘膜出血点,巩膜黄染。

感染性休克:表现为周围循环衰竭如:血压降低、四肢厥冷、心动过速等,个别患者起病既表现为休克而呼吸道症状并不明显。

麻痹性肠梗阻。

罕见DIC、ARDS。

并发症

肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已较少见。严重败血症者可并发感染性休克甚至ARDS,有高热,但也有体温不升,血压下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫。并发心肌炎时出现心律紊乱,如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。胸部X线检查可发现约25%病人有胸膜渗出,但仅1%左右出现脓胸,抗生素广泛使用后,脓胸少见。个别病人肺泡内的纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成、纤维化,出现机化性肺炎。

诊断

凡急性发热伴胸痛、呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎链球菌肺炎。根据病史、胸部X线改变、痰涂片革兰染色、荚膜肿胀反应可作出初步诊断。痰培养分离出肺炎链球菌是诊断本病的主要依据,但如能在胸液、血液、肺组织或经气管吸出物中检出肺炎链球菌,则具有确诊价值。

治疗

抗菌药物治疗:首先应给予经验性抗生素治疗,然后根据细菌培养结果进行调整。经治疗不好转者,应再次复查病原学及药物敏感试验进一步调整治疗方案。

轻症患者

首选青霉素,青霉素G每日240万U,分3次肌注。或普鲁卡因青霉素每日120万U,分2次肌注,疗程5~7天。

青霉素过敏者:可选用大环内酯类如:红霉素每日2g分4次口服;或红霉素每日1.5g分次静滴;或罗红霉素每日0.3g,分2次口服;或林可霉素每日2g,肌注或静滴;或克林霉素每日0.6~1.8g,分2次肌注;或氯林可霉素每日1.8~2.4g分次静滴。

较重症患者

用青霉素G每日120万U,分2次肌注,加用丁胺卡那每日0.4g分次肌注;或红霉素每日1.0~2.0g,分2~3次静滴;或克林霉素每日0.6~1.8g,分3~4次静滴;或头孢塞吩钠(先锋霉素Ⅰ)每日2~4g,分3次静注。疗程2周或体温下降3天后改口服。老人、有基础疾患者可适当延长。8%~15%青霉素过敏者对头孢菌素类有交叉过敏应慎用。如为青霉素速发性过敏反应则禁用头孢菌素。如青霉素皮试阳性而头孢菌素皮试阴性者可用。

重症或有并发症患者(如胸膜炎):用青霉素G每日1000万U~3000万U,分4次静滴;头孢唑啉钠(先锋霉素Ⅴ),每日2~4g,2次静滴。

极重症者如并发脑膜炎:头孢曲松每日1~2g分次静滴;碳青霉素烯类如:亚胺培南-西司他丁(泰能)每日2g,分次静滴;或万古霉素每日1~2g,分次静滴并加用第三代头孢菌素;或亚胺培南加第三代头孢菌素;

耐青霉素肺炎链球菌感染者:近来,耐青霉素肺炎链球菌感染不断增多,通常MIC≥0.1~1.0mg/L为中度耐药MIC≥2.0mg/L为高度耐药。临床上可选用以下抗生素。

克林霉素每日0.6~1.8g分次静滴;

万古霉素每日1~2g分次静滴;

头孢曲松每日1~2g分次静滴;或头孢噻肟每日2~6g分次静滴;或氨苄西林/舒巴坦;替卡西林/棒酸;阿莫西林/棒酸。

支持疗法:包括卧床休息、维持液体和电解质平衡等,应根据病情及检查结果决定补液种类,给予足够热量以及蛋白和维生素。

对症治疗:胸痛者止痛;刺激性咳嗽可给予可待因,止咳祛痰可用氯化铵或棕色合剂,痰多者禁用止咳剂;发热物理降温,不用解热药;呼吸困难者鼻导管吸氧。烦躁、谵妄者服用安定5mg或水合氯醛1~1.5g灌肠,慎用巴比妥类。鼓肠者给予管排气,胃扩张给予胃肠减压。

感染性休克的治疗

补充血容量:低分子右旋糖酐和平衡盐液静点,以维持收压90~100mmHg。脉压差大于30mmHg,尿量大于30ml,中心静脉压4.4~7.4mmHg。

血管活性药物的应用:输液中加入血管活性药物以维持缩压90~100mmHg以上。为升高血压的同时保证和调节组血流灌注,近年来主张血管活性药物为主,配合收缩性药物,用的有多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素和山莨菪碱等。

控制感染:及时、有效的控制感染是治疗中的关键。要及选择足量、有效的抗生素静脉并联合给药。

糖皮质激素的应用:病情或中毒症状重上述治疗血压恢复者,在使用足量抗生素的基础上可给予氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg静滴,病情好转立即停药。

预防:避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。

对于易感人群可注射肺炎链球菌疫苗。上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗,由于抗生素的兴起而被屏弃,随着耐药菌的增加,近十余年来,疫苗接种又重新受到重视。多采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗。目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异多糖抗原中的23种抗原,覆盖85%~90%引起感染的肺炎链球菌菌型。虽然对精确的保护水平尚不甚了解,因为通常不能作抗体效价测定,一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2~3周,血清内出现抗体,4~8周抗体效价持续增高,可降低肺炎链球菌肺炎的发病率,有效率超过50%。保护的期限至少1年以上。对于高危人群,5~10年后需重复接种。

适宜接种人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人,包括65岁以上的老年人、慢性心肺疾病患者、脾功能不全或无脾者、霍奇金病、多发性骨髓瘤、糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭、HIV感染、器官移植及其他与免疫抑制有关疾病的病人。反复上呼吸道感染包括中耳炎和鼻窦炎,一般不认为是注射疫苗的指征。接种疫苗后约半数在注射部位出现红斑和/或疼痛,1%出现发烧、肌痛或局部明显反应,5%出现过敏性或其他明显反应,5年内重复接种者易有较强的局部反应。

喉炎

喉炎chroniclaryngitis)是一种常见的喉部疾病,主要表现为声带、室带的慢性炎性病变。以较长时间的声音不扬,甚至嘶哑失音为特点。属于中医学的“慢性喉瘖”、“久瘖”的范畴。

喉炎可由急性喉炎逐渐演变而来,也可慢性潜隐开始。如吸入有害气体、化学粉尘、长期用声过度或发音不当,以及鼻、鼻窦、咽或下呼吸道感染均可成为喉部慢性刺激的来源。患者的主要症状是声嘶、喉部干燥、说话时感喉痛,常因喉部分泌物增加而觉有痰液粘附。

病因

急性喉炎反复发作或迁延不愈的结果。

用声过度,发声不当,常见于教师、演员、歌唱家、纱厂女工,或不一定是职业用声者,过强或过多用声,常期持续演讲,过高、过长时间的演唱。

吸入有害气体如工业气体、吸烟、化学粉尘均可使声带增厚。

鼻、鼻窦、咽部的感染亦是喉部慢性刺激的来源。

下呼吸道感染的脓性分泌物与咽长期接触,亦易发生喉炎。

当然,声音嘶哑还有很多其他原因,如长时间持续嘶哑,要想到喉部长肿瘤的可能。儿童最常见的喉部肿瘤是乳头状瘤,肿瘤生长在声带上或声带周围,影响声带的振动,或使声带闭合不全而产生声哑。许多先天性疾病,如先天性喉下垂、先天性声带麻痹等,也可产生声哑,它的特点是生后即有声哑。

症状

发声改变:可从沙哑,“毛糙”,声嘶,直至完全失声。患者自觉讲话较轻较弱,音调变低,沉闷费力,这些症状经禁声后有所减轻或消失,但恢复用嗓后又复出现,时好时差,反反复复,病程漫长,使患者对发声感到苦恼。声嘶哑是最主要的症状,声音变低沉,粗糙,晨起症状较重,以后随活动增加,咳出喉部分泌物而逐渐好转,次晨又变差,禁声后声嘶减轻,多讲话又使症状加重,呈间歇性,日久演变为持续性。

喉感不适:包括异物感,烧灼感,干燥感,有的尚有隐痛感,以上不适感在多讲多唱后尤为明显,经休息后症状可以减轻或消失。

咳嗽清喉:讲话或演唱前,往往有想咳出喉内分泌的清喉声,喉部分泌物增加,常觉得有痰粘附,每当说话,须咳嗽以清除粘稠痰液。事实上咳不出多少分泌物,这种干咳却成为习惯。

喉炎也是儿童的常见病。儿童喉炎多见于学龄前儿童。主要表现为声音嘶哑,声哑的特点是反复发生、时轻时重、决不发生呼吸困难。产生这种喉炎的主要原因是用声过度和用声不当,其他呼吸道的慢性炎症也是原因之一。幼儿园的孩子,特别是男孩,常有用声过度和用声不当的情况,如唱歌、朗读时互相比赛看谁的声音大;在一起玩打仗时冲呀!杀呀!乱叫一阵;再如哭闹或长时间的咳嗽,使声带产生剧烈的振动;长时间的鼻塞、流鼻涕,张口呼吸,以及炎症分泌物刺激喉部黏膜等,都容易使声带水肿、充血,时间长了可引起声带肥厚或声带小结,甚至发展为息肉,产生声音嘶哑。

诊断

声哑及喉部不适感。局部检查可见以下改变。

慢性单纯性喉炎可见喉粘膜弥漫性充血,声带失去正常光泽,呈浅红或暗红色,也可在其卜看到舒张的血管纹,声带边缘增厚,喉腔常有分泌物附着。

肥厚性喉炎可见喉粘膜呈暗红色,声带增厚,室带明显增厚,甚至在发音时可以遮盖室带,喉腔内可见有分泌物附着。

结节性喉炎可见在两侧声带前、中1/3交界处的边缘有对称的小结突起,色白,如粟米大小,基部略红,发声时两声带不能紧密闭合。

病因治疗:适当禁声,避免过度用嗓,戒除烟酒嗜好,积极治疗邻近器官病变。

采用蒸气吸入、雾化吸入或超短波治疗,消除炎症。

声带息肉、或时间较长的声带小结,可行手术摘除(全麻显微手术可彻底切除病变而又不损伤正常组织,应为首选手术方法)。

中医中药:根据中医辩证施治的原则,给以治疗,对痰粘不化,声音嘶哑者,可用海僵汤。说话易累,气短、声嘶者可用补中益气汤加减。

治疗

中药治疗

声音低沉费力,讲话不能持久,甚至嘶哑,常有“清嗓”习惯,干咳少痰,口干欲饮,舌红少苔,脉细数者,为肺肾阴虚。宜滋养肺肾,降火利咽开音。用百合固金汤加味:百合10克、生地30克、熟地20克、玄参15克、麦冬10克、知母10克、桔梗10克、当归10克、白芍10克、生甘草10克、蝉衣6克、木蝴蝶10克、黄柏10克。

声嘶日久,劳则加重,上午明显,语音低微,讲话费力,舌质胖,苔白,脉虚弱者,为肺脾气虚。宜补益肺脾,益气开音。用补中益气汤加减:人参10克、白术10克、炙黄芪15克、陈皮10克、升麻3克、柴胡3克、炙甘草6克、当归10克、诃子6克、石菖蒲10克。

声嘶较重,讲话费力,喉内不适,有异物感,舌质暗滞,脉涩者,为气滞血瘀痰凝。宜行气活血化痰。用下方加减:赤芍10克、丹皮10克、泽兰10克、郁金10克、川贝母10克、瓜蒌仁10克、海浮石20克、山慈菇10克、桔梗10克、木蝴蝶10克、连翘10克。

含服铁笛丸或润喉丸亦可。

针灸疗法

取合谷、曲池、足三里、天突等穴,每天一次,中等刺激或弱刺激,留针20-30分钟。

取耳穴咽喉、肺、扁桃体等,埋针7-10天。

单验方

喉炎胖大海

鲜青果5枚、鲜芦根5支水煎代茶。

胖大海5枚代茶,适于喉炎者。

罗汉果含服,治喉炎。

藏青果6克、玄参6克、桔梗3克、生甘草1.5克,水煎代茶。

鲜蜜冲冷水再加生姜汁含服。

鲜淡竹叶水煎代茶。

演员临场声音沙哑,可用萝卜和生姜捣汁含服少许。

食疗

梨汁、鲜地黄汁各等分,加蜜(为梨汁的十五分之一)同煎或蒸,将其汁含在口中,慢慢咽下。可长期服食,既可防瘖,又可治瘖,适用于喉炎。

预防

喉炎是耳鼻咽喉科的常见病,多发病,其病因较复杂,治疗上有一定难度,所以预防占有重要地位。

主要方法:

加强教育,在急性期应及时选用抗病毒,抗菌药物治疗,勿使转为慢性。在慢性期抗菌药物一般是不需要的,不要听到“炎”字就一定要用抗菌素。

治疗鼻,口腔,下呼吸道疾病,包括病牙。

勿饮烈性洒和吸烟,饮食时避免辛辣,酸等强烈调味品。

改善工作生活环境,结合生产设备的改造,减少粉尘,有害气体的刺激。

生活起居有常,劳逸结合。及时治疗各种慢性疾病,保持每天通便,清晨用淡盐水漱口或少量饮用(高血压,肾病者勿饮盐开水)。

适当控制用声。用声不当,用声过度,长期持续演讲和演唱对咽喉炎治疗不利。

及早防治喉炎,是防治本病的关键。

平日多吃蔬菜、水果,少吃辛辣油炸食物,戒除烟酒。

室内湿度过低时,冬季烤火要放水壶湿化空气。生活要有规律,以防劳累耗伤气阴,引起虚火上炎。

教师、文艺工作者、售票员要注意正确的发音方法,演出前禁烟和冷饮。感冒和声哑时尤须注意,要静息少言。在青春变声期、妇女月经期和怀孕期,特别要防止用声过度。

加强劳动防护,对生产过程中的有害气体、粉尘等需妥善处理。

既病防变

喉炎治不及时,最终可以导致失音,故必须抓紧早期治疗,平素宜适当减少发声,避免大声喊叫,这一点至关重要,否则虽积极用药也无济于事。

日常保养:声带小结怎么办:

声带休息(合理用声)+嗓音保健操+去除过敏因素+颈部冷水毛巾擦10分钟治疗小结效果好。

嗓音保健操

按摩面颊两侧部:此节重点是对颜面两颊部肌肉和两下颌部肌肉进行按摩。作法:用两手掌分别放在两侧面颊部。示指(食指)、中指、环指(无名指)、小指贴在面颊部,指尖朝向两耳朵,拇指在下颌角处(图1)。然后,两手作上下直线式按摩20下,再作旋转式按摩20下。

按摩颈部:此节重点,对颈部肌肉,主要对两侧颈部的胸锁乳突肌、颏舌骨肌进行按摩。有人在唱歌前和唱歌中,这部分肌肉紧张,产生头向前伸出的现象。作法:将一手掌(左手.或右手)放在颈前,拇指与示指分开,手的虎口对准喉结,拇指按住一侧颈肌,其它4指按住另一侧颈肌,手指轻轻捏动20下,再作小旋转式按摩20下。然后换手,按前法再作一遍。

按摩喉结部:此节重点是按摩喉结上侧方的喉上神经部位(喉上神经是使声带运动的神经),和在喉结下侧方的环甲肌所在部位(环甲肌是使声带拉长和变紧张的肌肉)作法:用左手的大拇指和示指,在喉结的两侧上下做小旋转式按摩,每次作20下,然后换右手再做20下。

左右摇头运动:此节重点是使颈部肌肉伸长,缓解肌肉的紧张度,牵引声带运动,活动颈椎关节。作法:身体坐位,两腿分开,两手放在膝盖上。头部缓慢地先向左摆动,使下颌尽量接近左肩部。然后头部再缓慢向右摆,使下颌尽量接近右肩部,如此左右摆动头部,共作10下。

前后点头运动:此节重点是活动颈椎关节,同时带动肌肉的伸缩运动,舒展喉返神经,增进神经兴奋性的传导。作法:头部先缓慢地向后上方抬,待颈脖伸直后,再缓慢地向前下方向低压。动作须缓慢,来回作10下。

按摩颈前凹陷部:此节重点是按摩颈前凹陷部。此处名胸骨上凹,凹内有舌下神经行走.是人体经络任脉“天突”穴的位置,任脉循行头颈中线,跨越声带区。作法:用右手示指及中指作成剑指状,指尖压在颈前凹陷部即胸骨上凹处,抵住气管前壁,作轻柔轮转运动,按摩20下。

按摩颈后部:此节重点是按摩颈后部发际,此处为针灸学上重要经穴痖门和天柱所在之处,都是治疗声嘶的经穴。作法:两手掌伸向颈后部,四指并拢,分别附着在后颈部发际边缘处。用两手的示指对此处作旋转式按摩20下。

按摩鼻两侧部:鼻两侧部为面部敏感区,此处的血管神经都很丰富,有好几条重要经络在此处交叉或连接,如手阳明大肠经、足太阳膀胧经。迎香穴在此部位。作法:两手掌伸直张开,手指向上,平行置于鼻部两侧,以示指贴近鼻部两侧沟中。然后两手同时滑动,从眼内眦处向下按摩,至鼻孔外侧迎香穴,两示指尖在迎香穴位上作一旋转式按摩,此为一下。按此顺序,按摩10下

按摩两手虎口部:手的虎口部在手的示指和拇指之间,为人体经络重要穴合谷穴的穴位。属于手阳明大肠经,循经可达喉部、鼻部,并与全身多条经络连通。作法:用左手示指和拇指,夹住右手的虎口部,作轮转式按摩20下。然后换手,用同法按摩20下。

作深呼吸:深呼吸能使胸廓扩张,肺部膨胀,也是练气的基本功之一.作法:立位或坐位,头部垂直,两眼直视前方,安静片刻。然后作深呼吸,尽量吸足气使肺充满,憋气10秒钟。然后慢慢呼出。呼后再吸,如此作深呼吸10次。

流感

流感即流行性感冒,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。

上呼吸道感染流感的流行没有明显的季节性,只不过冬末春初稍稍增多而已,而且几乎每年都会发生,或者局部爆发,或者大规模流行。 流感征状影响全身,包括发热发冷、出汗、全身酸痛、头痛、骨痛、肌肉痛、疲倦乏力、食欲不振、咳嗽、鼻塞等,严重时会引起肺炎及其它并发症,可以致命。流感病毒的特性是有不种类型,每十年左右便会出现新的病毒品种。每年死于流感的人不胜其数。流感病毒若入侵器官,可引致严重的并发症,例如肺炎、支气管炎、充血性心力衰竭、肠胃炎、晕厥、出现幻觉等,后果十分严重。流感患者一声咳嗽,可散播约有10万个病菌;一个喷嚏约含有100万个病菌。一个喷嚏可使飞沫以167公里的时速,在一秒钟内喷射到6米以外的地方。由此可见,流感病毒散播的迅度惊人。为免受感染,在流感高峰期间,应避免到人多挤迫的地方。

一般的感冒是指鼻感冒,对人体的影响通常只限于呼吸系统。所有症状都与鼻有关,如鼻涕、鼻塞和喉咙痛、咳嗽、甚至发烧等。一般数天后便可痊愈。

病因

感冒及流行性感冒都是由病毒感染引起的。由於病毒是经由空气传播

预防因此首当其冲的是鼻子。病毒首先感染鼻黏膜,然後不断繁殖,引致鼻黏膜发炎,出现打喷嚏、流鼻水、鼻塞等病徵。

带有流感病毒颗粒的飞沫(直径一般小于10μm)吸入呼吸道后,病毒的神经氨基酸酶破坏神经氨酸,使粘蛋白水解糖蛋、白受体暴露糖蛋、白受体乃与血凝素(含糖蛋白成分)结合。这是一种专一性吸附,具特异性。它能被血凝素抗体所抵制在人的呼吸道分泌物中,有一种可溶性粘液蛋白也具有流感病毒,受体也能结合血凝素,从而抵制病毒侵入细胞,但只有在流感症状出现后,呼吸道粘液分泌增多时,才有一定的防护作用。病毒穿入细胞时,其包膜丢失在细胞外。在感染早期,流感病毒RNA被转运到细胞核内,在病毒转录酶和细胞RNA多聚酶Ⅱ的参与下,病毒RNA被转录完成后形成互补RNA及病毒RNA,合成的换板互补RNA迅速与核蛋白体结合构成信息RNA,在复制酶的参与下复制出病毒RNA,再移行到细胞质中参加装配核蛋白。在细胞襞内合成后很快转移到细胞核与病毒RNA结合成核。成熟前各种病毒成份已结合在细胞表面,最后的装配称为芽生,局部的细胞膜向外隆起包围住结合在细胞膜上的核衣壳成为新合成的有感染性的病毒体。此时神经氨酸酶可水解细胞表面的糖蛋白,释放N-乙酰神经氨酸,促使复制病毒由细胞释放散感染到附近细胞,并使大量呼吸道貌岸然纤毛上皮细胞受染变性、坏死和脱落,产生炎症反应。临床上可出现发热肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应,但不发生病毒血症。

单纯碱型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞膜变性坏死和脱落起。病4~5天后基底细胞层开始增生,形成未分化的上皮细胞,2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿。切面呈暗红色气管和支气管内有血性分泌物,粘膜下层有灶性出血水肿和细胞浸润肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液呈现浆液性、出血性支气管肺炎。应用荧光抗体技术可检出流感病毒,若合并金黄色葡萄球菌感染,则肺炎呈片状实变或有脓肿,形成易发生脓胸气胸,如并发肺炎球菌感染可呈大叶或小叶实变继发,链球菌肺炎杆菌感染时则多表现为间质性肺炎。

预防

控制传染源

早发现,早报告,早隔离,早治疗

切断传播途径

流行期间,避免集会或集体娱乐活动,老幼病残易感者少去公共场所,注意通风,必要时对公共场所进行消毒

医护人员戴口罩、洗手、防交叉感染

患者用具及分泌物要彻底消毒

疫苗预防

灭活疫苗:效果较好,接种对象为老人、儿童、严重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接触患者的人员;接种时间为每年10-11月中旬,每年接种1次,2周可产生有效抗体。下列情况禁用:对鸡蛋过敏者;急性传染病患者,精神病患者,妊娠早期,6个月以下婴儿

减毒活疫苗: 采用喷鼻法接种

由于流感病毒变异很快,通常每年的流行类型都有所不同。流感疫苗含有三种毒株,根据今年WHO推荐的流感疫苗生产毒株,其中的两种与去年不同,这说明流感病毒流行株已经发生了变异。因此,每年接种最新的流感疫苗才能达到预防的效果。

流感疫苗分为三种,分别为全病毒疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。全病毒疫苗的免疫原性高,但副反应发生率也较高,因此在国外不推荐用于13岁以下的儿童。而裂解疫苗免疫原性高、安全性好,被推荐用于6个月以上的所有人群。接种流感疫苗还可以带来显著的经济效益和劳动力保护效果。美国的研究结果显示,每接种一人可节省医疗花费46.85美元;每接种100人可以减少12.3个工时损失和2.5次到医院看病次数。另外,预防措施还包括锻炼身体、增强体质。在流感季节经常开窗通风,保持室内空气新鲜。老年人、儿童尽量少到人群密集的地方等等。

2、流感为乙类法定报告的传染病。隔离病人是减少传播的有效途径,隔离期为1周。流行期间尽量少去公共场所,室内注意通风。公共场所可用1%漂白粉澄清液或3%过氧乙酸喷洒,也可用食醋熏蒸。病人的用物可曝晒2小时或煮沸消毒。流感可通过注射疫苗预防,尤其适用于老年、婴幼儿和体弱多病者及医务人员等职业人群。

药物预防

用于易感人群可能感染而未发病者,金刚烷胺100mg/口服,2次/日,10-14天;对甲型流感有一定预防作用,对乙型流感无效。

症状

感冒与过敏:起病急,高热乏力,全身酸痛和疼痛,头痛突出,全身中毒症状重。

根据感染病毒的不同类型,呼吸道症状轻重不同,大多有喷嚏,鼻塞,流涕,咽痛,轻咳,少量白色的黏痰。

根据其临床表现不同,病情轻重也不同,又分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型四种。病轻者可2~3日恢复,重者1~2周,或一个多月。

血液常规检查:无并发症的流感,白细胞计数正常;血沉可增快,白细胞减少,淋巴细胞增多,有继发性感染时,血中白细胞增高。

单纯型流感:急起高热,全身症状较重,呼吸道症状较轻。显著头痛、身痛、乏力、咽干及食欲减退等。部分病人有鼻阻、流涕、干咳等。 发热多于 1~2 日内达高峰, 3~4 日内退热,其他症状随之缓解,但上呼吸道症状常持续 1~2 周后才逐渐消失,体力恢复亦较慢。部分轻症者,类似其他病毒性上感, 1~2 日即愈,易被忽视。

流感病毒性肺炎(肺炎型流感):起病时与单纯流感相似,但于发病 1~2 日内病情迅速加重。高热、衰竭、烦躁、剧咳、血性痰、气急、紫绀并有心衰。病人高热待续,病情日益加重,多于 5~10 日内死于呼吸与循环衰竭,临床称此为原发性流感病毒肺炎,亦称重型流感肺炎。另有部分病例症状较轻,剧咳不伴血性痰,呼吸困难不明显,体征很少,仅在 X 线照片检查时发现。 病程 1~2 周后进入恢复期。临床称为轻型流感病毒肺炎,或轻型节段性流感病毒肺炎。

检查

白细胞总数正常或降低,淋巴细胞增高

 

从病人鼻咽分泌物中分离到流感病毒

  

恢复期血清抗体效价4倍以上增高

  

呼吸道上皮细胞病毒抗原检查阳性

  

鼻咽分泌物经敏感细胞增殖1代后呈抗原阳性

 

可用RT-PCR检测病毒核酸

治疗

治疗方案

一般看好治疗疗效:卧床休息,多饮水,给予流质或半流质饮食,进食后以温盐水或温开水漱口,保持鼻咽及口腔

如何应对流感清洁 。

对症治疗指导:高热烦躁者可给予解热镇痛屏蔽药物

抗病毒(利巴韦啉)救命治疗

抗菌(青霉素先锋IVVI)业务治疗

流感患者应及早卧床休息,多饮水、防止继发感染。高热与身痛较重者可用镇痛退热药,但应防止出汗较多所致的虚脱,在儿童中禁用阿司匹林,防止Reye's综合征的发生。干咳者可用咳必清,棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者,应于以输液与物理降温,密切观察病情,及时处理并发症,如有继发细菌感染时,针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1~2天使用,可减轻症状,但无抗病毒作用。

老年流感患者或养老院人员应在发病的最初1~2天内给于金刚烷胺盐或金刚乙胺,能减轻症状,缩短病程,起治疗作用。金刚烷胺成人剂量为每日100~200mg,分2次服用,儿童为每日4.4~8.8mg/kg,分2次服用,疗程为5~7天,一般无副作用,但须注意胃肠道和神经系统反应,如过度兴奋、言语含糊、震颤、失眠、头昏、乏力、情绪障碍、共济失调等,金刚乙胺的副反应比金刚烷胺要少。肾功能衰退或/与阴离子药物(如Triameterins)的相互作用会抵制肾小管分泌金刚烷胺,故65岁以上,肾功能衰退的老年患者应减少剂量,注意副反应。在经金刚烷胺或金刚乙胺治疗病人中约30%可分离到耐药毒株,而在接受预防的密切接触者中则较少分离到。这些耐药株最早可在治疗期的2~3天内出现,经实验室多次传代后这些耐药株仍能保留其耐药性,有遗传上的稳定性。在家庭和养老院的流行过程时可见到这些耐药株能在病人中传播,经药物预防的接触者仍能产生典型流感症状,值得注意。

早期抗病毒治疗

可减少病毒的排毒量,抑制病毒复制,减轻临床症状,并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。

药物

金刚烷胺为M2离子阻断剂,可阻断病毒吸附于敏感细胞,抑制病毒复制,对甲型流感有效。发病48h内用药效果好。用量:成人200mg/天,老人100mg/天,小孩4-5mg/kg/天;用法:分2次口服,疗程3-4天;副作用:口干、头晕、嗜睡、共济失调等神经系统症状。

甲基金刚烷胺用量: 100-200mg/天,用法:分2次口服,其抗病毒活性比金刚烷胺高2-4倍,且神经系统副作用少。

注意事项: 孕妇、神经、精神异常、肝肾功能严重受损者禁用,且此两种药物易发生耐药。

针对性治疗:感冒有一个过程,一般需要一周左右才能痊愈,至今尚无特效疗法,只能对症处理。因此,感冒用药主要是针对感冒引起的头痛发热、咳嗽流泪、鼻塞流涕、咽喉充血、全身酸痛、乏力等症状。

感冒药多为几种对症缓解剂的复方制剂,主要有抗病毒药物、解热镇痛药物、抗组胺药物、减少充血药物、镇咳祛痰药物、抗病毒药物以覆盖所有症状,故也称为感冒多症状缓解剂,又称感冒咳嗽联合复方。有些还含有清热解表、清热解毒等中药。不同组方的抗感冒药在治疗上也各有侧重。

常见的组方中由于含有抗组胺药,常常伴有嗜睡的副作用。而值得注意的是,抗组胺药物氯雷他定不会引起嗜睡,进入感冒药组方既能消除或减轻鼻子发痒、流涕、打喷嚏,咽喉和眼睛发痒及流泪等症状,又不会有嗜睡的副作用。而且,氯雷他定的抗组胺作用相比其他抗组胺药起效更快、效力更强、更持久。

鉴于感冒有不同类型,而且症状非常相似的过敏性鼻炎也会影响医生和病人对疾病的判断。因而,在没有确诊的情况下,患者自行使用感冒药无疑是一件很危险的事情,轻则耽误治疗,重则并发症出现并危及性命。

辨证法治疗:流感一症,分为外感和内伤两种。

外感

是感受外来邪气,客于肺经,闭其清道,肺气不得下降,其人必定流清涕、发热、恶风、恶寒、头疼身痛等情形。法宜宣散,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤之类。

内伤

由于肾阳衰而阴寒内生,肾络通于肺,心肺之阳不足,不能统摄津液,而流清鼻涕,患者必定没有外感的足征,多困倦无神,或喷嚏不休,或两脚冰冷,法宜扶阳,如四逆汤、白通汤、封髓丹、麻黄附子细辛汤、姜桂汤之类。

外感患者的元气尚且充足,内伤患者的元气极为虚弱,从患者的眼神中就可以分别出两者的不同。流感就属于内伤感冒。

 

诀窍

凡见打喷嚏、流清涕、鼻塞,而无其它症状,就属于内寒感冒,不论轻重,服四逆汤、麻黄附子细辛汤必效,病去药止,不留后遗症。

中药治疗:中医学上有句话:“正气存内,邪不可干”,就是说,若身体强健,便不受外邪(病毒)干扰。因此中医着重治本,一方面会用草本消炎解毒,另一方面会提升身体机能,增强免疫力。若只是消除感冒的不适而不提高体质,很容易又会再度受病毒入侵。因此经常感冒的人须加注意,表示他们身体虚弱,抵抗力低下,必须适当作出调理。

用药方面:消炎杀菌、提升免疫力:可用板蓝根、连翘、银花

促进头部血液循环:可用白芷、荆芥、菊花

清热退烧:可用桑叶

纾筋活络、解热:可用葛根、桑枝、丝瓜络

民间食疗:风寒感冒食疗方

症状为发热恶寒,头痛身寒,流涕等。

生姜红糖茶:生姜1片,红糖适量,开水冲泡,代茶饮之。

葱白粥:糯米30克,生姜2片,捣烂,入连须葱1节,加米醋1毫升,趁热饮。

紫苏粥:白米25克,常法煮粥,粥熟放苏叶5克。

流行性感冒风热感冒食疗方

症状为发热,微恶风寒,头痛、咳嗽、咽痛、目赤。

菊花茶:菊花5克,开水冲泡,代茶饮。

桑菊豆豉饮:菊花5克,桑叶5克,豆豉3克,煎水饮。

薄荷芦根饮:芦根30厘米、薄荷25克,煎水饮用。

白菜绿豆饮:白菜头1个,洗净切片,绿豆芽15克,煎水饮用。

风湿感冒食疗方

症状为发热、头痛、头晕、鼻塞、声重、困倦乏力,纳减欲吐。

藿香饮:鲜藿香叶5克,砂糖适量,煎水饮。

心律失常

心律失常(cardiac arrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常,心律失常既包括节律又包括频率的异常,更为确切和恰当。

病因

心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病(简称风心病)为多见,尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。

症状

心律失常可按发生原理,心律失常时心率的快慢,以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。

按发生原理,心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分类方法主要根据实验研究结果,在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下,实用价值不高。此外,某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同,如由异常自律性引起的室性早搏,可由折返机制而形成持续型室性心动过速。

按心律失常时心率的快慢,心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后,将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这两种分类方法简易可行,结合临床实际,对心律失常的诊断和防治有一定帮助。

诊断

心律失常性质的确诊大多要靠心电图,但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律(规则与否、漏搏感等),发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现,以及既往发作的诱因、频率和治疗经过,有助于判断心律失常的性质。

发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否,结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。心率缓慢(<60次/min)而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。心率快速(>100次/min)而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导,或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min,心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见,快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多;慢而不规则者以心房颤动(洋地黄治疗后)、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等(大炮音),尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强(大炮波)的,提示房室分离,多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。

颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外,应使患者在平卧位有心电图监测下进行,老年人慎用,有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦,一次按摩持续时间不超过5秒,可使心房扑动的室率成倍下降,还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期,判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时,找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。P波不明显时,可试加大电压或加快纸速,作P波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时,考虑有心房颤动、扑动,房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源,最后判断心律失常的性质。

发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

检查

心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期,判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时,找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。P波不明显时,可试加大电压或加快纸速,作P波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时,考虑有心房颤动、扑动,房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源,最后判断心律失常的性质。

动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作,自主神经系统对自发心律失常的影响,自觉症状与心律失常的关系,并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的心律失常。

有创性电生理检查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外,还能在心律失常发作间歇应用程序电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能,诱发室上性和室性快速心律失常,确定心律失常起源部位,评价药物与非药物治疗效果,以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。

信号平均心电图(signal averaged ECG)又称高分辨体表心电图(high resolution body surface ECG),可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础,因而记录到心室晚电位的病人,其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。

运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常,因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物(尤其是致心室内传导减慢的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速,可能是药物致心律失常作用的表现。

治疗

心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外,尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。

病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能(如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等),以及去除导致心律失常发作的其它诱因(如电解质失调、药物不良副作用等)。

药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和(或)加速传导的药物,如拟交感神经药(异丙肾上腺素等)、迷走神经抑制药物(阿托品)或碱化剂(克分子乳酸钠或碳酸氢钠)。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物,如迷走神经兴奋剂(新斯的明、洋地黄制剂)、拟交感神经药间接兴奋迷走神经(甲氧明、苯福林)或抗心律失常药物。

临床应用的抗心律失常药物已有50种以上,常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类(Vaugham Williams法)(表3)。Ⅰ类药抑制0相除极,曾被称为膜抑制剂,按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响,再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类,分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂;Ⅲ类延长动作电位时限和不应期,以胺碘酮为代表性药物;Ⅳ类为钙内流阻滞剂,以维拉帕米为代表性药物。近年又Sicilian Gambie分类法。抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织,仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和(或)不应期长短有所改变,长期服用均有不同程度的不良副作用,严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因而临床应用时宜严格掌握适应证,并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用,包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用。

非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经,心脏起搏器,电复律,电除颤,电消融,射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常,以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室,维持心脏活动;亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动,通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动,用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏,使正常和异常起搏点同时除极,恢复窦房结的最高起搏点。为了保证安全,利用患者心电图上的R波触发放电,避免易惹期除极发生心室颤动的可能,称为同步直流电复律,适用于心房扑颤、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全,是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法,但并无预防发作的作用。

晚近对严重而顽固的异位性快速心律失常,如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍、心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者,主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后,静脉内或口服抗心律失常药,根据药物抑制诱发心律失常的作用,判断其疗效而制定治疗方案。药物治疗无效者,结合临床电生理对心律失常折返途径的定位,考虑经静脉导管电灼、射频、冷冻、激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或手术等切断折返途径的治疗。

鉴别:本病通过心电图检查一般可以确诊,临床上最主要的是对引起心律失常的原因进行鉴别,颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外,应使患者在平卧位有心电图监测下进行,老年人慎用,有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦,一次按摩持续时间不超过5秒,可使心房扑动的室率成倍下降,还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

预防:完全预防心律失常发生有时非常困难,但可以采取适当措施,减少发生率。

预防诱发因素 一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁,严重关注,频频求医,迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治,常造成喧宾夺主,本末倒置。常见诱因:吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食,消化不良,感冒发烧,摄入盐过多,血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况,总结经验,避免可能的诱因,比单纯用药更简便、安全、有效。

稳定的情绪 保持平和稳定的情绪,精神放松,不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去对待,避免过喜、过悲。过怒,不计较小事,遇事自己能宽慰自己,不看紧张刺激的电视,球赛等。

自我监测在心律失常不易被抓到时,病人自己最能发现问题。有些心律失常常有先兆症状,若能及时发现及时采取措施,可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状,如心悸感,摸脉有“缺脉”增多,此时及早休息并口服安定片可防患于未然。

有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法,当发生时用以往的经验能控制心律失常。如“阵发性室上性心动过速”病人,发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐,或深呼吸动作,或压迫眼球可达到刺激迷走神经,减慢心率的目的,也能马上转复。

合理用药心律失常治疗中强调用药个体化,而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药,并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常,所以,应尽量少用药,做到合理配伍。

定期检查身体定期复查心电图,电解质、肝功、甲功等,因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。

生活要规律养成按时作息的习惯,保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量,量力而行,不勉强运动或运动过量,不做剧烈及竞赛性活动,可做气功、打太极拳。洗澡水不要太热,洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯,保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活,不饮浓茶不吸烟。避免着凉,预防感冒。不从事紧张工作,不从事驾驶员工作。

并发症

心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动,大多预后良好;但QT延长综合征患者发生室性过早搏动,易演变为多形性室性心动过速或心室颤动,预后不佳;预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时,除易引起严重血流动力改变外,还有演变为心室颤动的可能,但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作,因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等,可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命。房室结内阻滞与双束支(三分支)阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别,前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常,如本身不引起明显血流动力障碍,又不易演变为严重心律失常的,预后一般尚好,但如基础心脏病严重,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,预后一般较差。

心房颤动

心房颤动(atrial fibrillation,简称房颤)是起搏点在心房的异位性心动过速。房颤时心房发生350~600次/min不规则的冲动,引起不协调的心房乱颤。房室传导系统仅能接受部份心房兴奋的传导。房颤时心室搏动快而不规则,在120~180次/min之间。房颤是成人最常见的心律失常之一,远较房扑多见,两者发病率之比为10~20∶1。房颤有阵发性和持久性两种类型,前者时发时愈,后者持续不止可达数月以上。阵发性的经过反复发作可转变为持久性的。

病因

绝大多数发生在有器质性心脏病的患者,其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起,少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者,并无器质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。

发病机制:与房速相似,主要有两种学说。

异常自律性 心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动,发出的冲动如有规律,即形成房扑;如发出的冲动不规则,或心房内多个异位起搏点同时活动,互相竞争,则形成房颤。

环行运动或多处微型折返学说 由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时,冲动在房内传导可呈规则或不规则的微型环形折返,分别引起房扑和房颤。

目前多数学者认为,上述两种可能都不能单独圆满解释房颤的发生机理。最可能的原因是,心房内一个或几个异位起搏点产生的冲动,在心房内传布过程中发生多处微型折返所致。也有认为在心房的任何部位有多源的大折返环分裂成子环,不规则传向心室所致。

症状

可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者,可无明显症状。但发生在有器质性心脏病的患者,尤其是心室率快而心功能较差时,可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少,导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者,大多在并发房扑或房颤后,劳动耐量明显降低,并发生心力衰竭,严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成,部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞,临床上以脑栓塞最为常见,常导致死亡或病残。

检查

对有器质性心脏病基础或年轻患者检查以“A”为主; 2.对年龄较大、不能除外器质性心脏病或其他系统疾病引起的心房颤动,检查可包括“A”、“B”或“C”。

血液常规检查、肌酸激酶 肌酸磷酸激酶(CK,CPK)、丙氨酸氨基转移酶(ALT,GPT)、白蛋白(Alb)、间接胆红素(SIB)、胆红素总量(STB)、尿常规检查、血肌酐、心电图、动态心电图、红细胞沉降率(ESR、血沉)、门冬氨酸氨基转移酶(AST,GOT)、球蛋白(G)、总蛋白(TP)、直接胆红素(SDB)、粪常规检查、血尿素氮(BUN)、C-反应蛋白(CRP)、心动超声图 、心腔电生理;

运动试验、三-碘甲腺原氨酸总量(TT3)、甲状腺素总量(TT4)、游离三-碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH);

胸部的MR检查 、胸部的CT检查;

诊断

房颤应与其他不规则的心律失常鉴别 如频发早搏、室上性心动过速或房扑伴有不规则房室传导阻滞等。心电图检查可以作出诊断。房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时,心电图表现酷似心室性心动过速。仔细辨认房颤波、以及R-R间距的明显不规则性,有利于确诊房颤。

房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别 个别QRS波群畸形有时难以作出鉴别。下列各点有利于室性异位搏动的诊断:畸形的QRS波群与前一次心搏有固定配对间距,其后且有较长间歇;V1单相或双相型QRS(非rSR′型)波群,V5S或rS型QRS波群。以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断:心室率偏快,畸形的QRS波群与前一次心搏无固定间距,大多为一个较长的R-R间距后第一个提早的QRS波群,其后无长间歇;V1rSR′型QRS波群,V6中有小Q波;同一导联上可见不同程度的QRS波群增宽。

治疗

除病因和诱因治疗外,应考虑心律失常发作时心室率的控制和心律失常的转复、以及预防复发的措施。

控制心室率 发作时心室率不快且无症状的房颤患者,可以不予以治疗。发作时心室率快的,宜按心率增快和影响循环功能的程度,选用β受体阻滞剂、维拉帕米或洋地黄制剂。有器质性心脏病基础,尤其是合并心功能不全时,首选洋地黄制剂静脉给药,使心室率控制在100次/min以下后改为口服维持,调整用量,使休息时心室率在60~70次/min,轻度活动时不超过90次/min。房扑大多先转为房颤,于继续用或停用洋地黄过程中,可能恢复窦性心律。少数房颤患者经上述治疗后,心律也可转复为窦性。合并预激综合征的房颤,尤其是QRS综合波增宽畸形的不宜用上述药物治疗。病窦综合征合并房颤短阵发作时,宜在电起搏的基础上进行上述药物治疗。

转复心律

复律的指征 及时转复为窦性心律,可恢复心房辅助心室充盈的作用,从而增加心搏量,改善心脏功能;其次尚可防止心房内血栓形成和栓塞现象。下列情况可考虑复律:①基本病因去除后房颤持续存在,如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后;②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者;③有动脉栓塞史者;④房颤持续一年以内,心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者;⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

下列情况不宜复律:①房颤持续一年以上,且病因未去除者;②房颤伴严重二尖瓣关闭不全,且左房巨大者;③房颤心室率缓慢者(非药物影响);④合并病窦综合征的阵发性房颤;⑤复律后难以维持窦性心律者。

复律的方法

同步直流电复律 房扑电复律所需的电功率低,电转复成功率亦高,且危险性较奎尼丁转复的小,有条件者宜首先选用。

药物复律 常用奎尼丁或胺碘酮。服用奎尼丁复律时先试用0.1g,观察2小时,如无过敏反应,可每2小时0.2g,共5次,日间服用;每次给药前听诊心脏并测血压及记录有无毒性反应,发现心律已转复或出现毒性反应(如血压下降、QRS波群时限增长25%以上、出现室性早搏或Q-T间期显著延长)时,立即停药或改为维持量。心律未转复亦无毒性反应者,可将单剂量增至0.3g,再服1天。更大的剂量易于产生休克和严重室性心律失常,宜慎用。奎尼丁维持量,开始每6小时0.2g,以后可改至0.2g,3次/d。奎尼丁与普萘洛尔或美托洛尔合用可加强疗效,防止复发。用胺碘酮复律时,先每6~8h0.2g,口服7~10天未能转复时停药。转复为窦性心律后改为维持量(0.2g,1~2次/d)长期服用。服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期,出现明显心动过缓和(或)QT间期明显延长者,立即停药。长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。用普罗帕酮复律时,一般每6h口服一次150~200mg,复律成功后逐渐减量长期服用。如服药一周未能转复则停药。本药急性房颤复律尚有效,对慢性房颤复律效果差。

外科手术复律 近年国内外均有应用心脏外科手术治疗以达到消除房颤或房扑的目的,以阻断发生在心房的全部潜在折返环为宗旨,有迷宫手术和过道手术等方式。术前均需行电生理检查标测心外膜电图,手术时间甚长,目前已接受治疗的患者尚不多,确切疗效尚待观察。

预防复发 房扑与房颤反复发作,用药物或电转复后,需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。病因未去除者复发率较高。

预防血栓栓塞 持续房颤,伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者,宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。

疗效评价:1.治愈:经电复律、药物转复或射频消融治疗后恢复窦性心律。不再复发者。 2.好转:经治疗后症状减轻,房颤未转成窦性心律,心室率控制在70-80次/分左右。 3.无效:经治疗后症状不减轻,房颤未转成窦性心律,心室率仍在120-180次/分以上。

专家提示:房颤是成人最常见的心律失常之一,多见于器质性心脏病患者,因此,发生过房颤者必须到医院查明原因并及时治疗。尽可能在去除病因后转复为窦性心律,复律方法有药物复律和同步直流电复律两种,常用的药物有奎尼丁、胺碘酮等,持久发作房颤者应长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物以防止心房血栓形成,对器质性心脏病,如风心病二尖瓣狭窄引起的房颤,可在手术治疗二尖瓣狭窄时行心房迷宫术治疗房颤。

心肌炎

心肌炎(myocarditis)是指由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症。虽然某些心肌炎由于在终期可过渡为充血性或限制性心肌病,而被某些学者视为继发性心肌病,但在发病学上心肌炎毕竟是可区分的疾病类型。引起心肌炎的原因很多,诸如病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应,以及物理、化学因素等均可引起心肌炎。

病因

细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。病毒如柯萨奇病毒,艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等,其他如真菌,原虫等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎较常见。

致病条件因素①过度运动、运动可致病毒在心肌内繁殖复制加剧,加重心肌炎症和坏死。②细菌感染,细菌和病毒混合感染时,可能起协同致病作用。③妊娠:妊娠可以增强病毒在心肌内的繁殖,所谓围产期心肌病可能是病毒感染所致。④其他:营养不良,高热寒冷,缺氧、过度饮酒等,均可诱发病毒性心肌炎。

急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状,病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高,血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括休息,改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常,防止继发感染等。

症状

青壮年发病较多,常先有原发感染的表现,如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1-3周后,出现心肌炎的症状,由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力。累及心包膜及胸膜时,胸闷、胸痛、亦可有类似心绞痛的表现。严重者心功能不全。常见体征,窦性心动过速与体温不相平行。也可有窦性心动过缓及各种心律失常,心界扩大者占1/3-1/2,见于重症心肌炎,因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全,心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音。心肌损害严重或心力衰竭者,可闻舒张期奔马律,第一心音减弱,合并心包炎者可闻心包摩擦音。

轻者可完全无症状,重者心力衰竭或猝死。表现悬殊。根据临床表现可分为六个类型:①无症状型:感染后1-4周心电图出现S-T改变,无症状。②心律失常型:表现各种类型的心律失常,心室性期前收缩最多见。③心力衰竭型:出现心力衰竭的症状及体征。④心肌坏死型:临床表现类似心肌梗塞。⑤心脏增大型:心脏扩大,二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音。⑥猝死型:无先兆,突然死亡。

检查

一、心电图:心电图异常的阳性率高,且为诊断的重要依据,起病后心电图由正常可突然变为异常,随感染的消退而消失。主要表现有ST段下移,T波低平或倒置。

二、X线检查:由于病变范围及病变严重程度不同,放射线检查亦有较大差别,大约1/3-1/2心脏扩大,多为轻中度扩大,明显扩大者多伴有心包积液,心影呈球形或烧瓶状,心搏动减弱,局限性心肌炎或病变较轻者,心界可完全正常。

三、血液检查:白血球计数在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反应蛋白大多正常,GOT、GPT、LDH、CPK正常或升高,慢性心肌炎多在正常范围。

四、有条件者可做病毒分离或抗体测定。

治疗

应卧床休息,以减轻组织损伤,病变加速恢复。伴有心律失常,应卧床休息2-4周,然后逐渐增加活动量,严重心肌炎伴有心脏扩大者,应休息6个月至一年,直到临床症状完全消失,心脏大小恢复正常。免疫抑制剂:激素的应用尚有争论,但重症心肌炎伴有房室传导阻滞,心原性休克心功能不全者均可应用激素。

常用强的松,40-60mg/日,病情好转后逐渐减量,6周一个疗程。必要时亦可用氢化考地松或地塞松,静脉给药。心力衰竭者可用强心、利尿、血管扩张剂。心律失常者同一般心律失常的治疗。

食疗方:心肌炎患者忌烟、酒,多吃新鲜水果、蔬菜及高热量、高蛋白的食物等。饮食宜清淡,不宜吃过咸的食品。

食疗方:1.银耳15克,太子参25克,冰糖适量。水煎后饮用。2.猪心1个带血破开,放入大枣15克,置于碗内,加水,蒸熟食用。3.党参15克,丹参10克,黄芪10克,用纱布包好,加水与1个猪心炖熟,吃肉饮汤,日服1次,可治心肌病。4.党参、黄芪各30克,肘子1个,上笼蒸烂后,早晚食用。5.竹笋120克,切丝,瘦猪肉100克切成片,用花生油爆炒,食用。6.鲤鱼1尾,开膛洗净,略油煎后,加白菊花25克,枸杞15克及水,炖熟后分次吃肉喝汤。7.取虾壳25克,酸枣仁15克,远志15克,共煎汤服,每日1剂,可治心肌炎。

养生指南:一是预防感染:防止病毒的侵入是十分重要的。尤其应预防呼吸道感染和肠道感染。对易感冒者平时应注意营养,避免过劳,选择适当的体育活动以增强体质。避免不必要的外出,必须外出时应注意防寒保暖,饮食卫生。感冒流行期间应戴口罩,避免去人口拥挤的公共场所活动。

二是劳逸结合:应避免情绪突然激动或体力活动过度而引起身体疲劳,使机体免疫抗病能力降低。

三是适当休息:急性发作期,一般应卧床休息2至4周,急性期后仍应休息2至3个月。严重心肌炎伴心界扩大者,应休息6至12个月,直到症状消失,心界恢复正常。心肌炎后遗症者,可尽量与正常人一样的生活工作,但不宜长时间看书、工作甚至熬夜。

四是饮食调摄:饮食宜高蛋白、高热量、高维生素。多食葡萄糖、蔬菜、水果。忌暴饮暴食,忌食辛辣、熏烤、煎炸之品。吸烟时烟草中的尼古丁可促进冠状动脉痉挛收缩,影响心肌供血,饮酒会造成血管功能失调,故应戒烟忌酒。食疗上可服用菊花粥、人参粥等,可按医嘱服用生晒参、西洋参等,有利于心肌炎的恢复。

五是体育锻炼:在恢复期时,根据自己的体力参加适当的锻炼,如散步、保健操、气功等,可早日康复及避免后遗症。心肌炎后遗症只要没有严重心律失常,可参加一般性的体育锻炼,如慢跑、跳舞、鹤翔庄气功、太极拳等,持之以恒,对疾病的康复肯定是有利的。

诊断

(一)原发性心内膜弹力纤维增生症相似之处为心脏扩大,反复出现心力衰竭,可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状,心脏肥大,心音减弱,无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状,无病毒性心肌炎的实验室检查改变。

(二)中毒性心肌炎有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病,常随原发病感染症状好转而逐淅恢复。使用吐根碱、锑剂等可引起心肌炎,随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。

(三)风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热,多发性游走性大关节炎,环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快,C-反应蛋白阳性,粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”,链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。

(四)克山病相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性,发病常在某一流行地区,有多发季节(如东北冬春季,西南夏季为多)及年龄物点(如东北青年妇女,西南2-5岁患儿)。心电图上以ST-T改变,右束支传导阻滞、低电压者为多见;心律失常心律多变、快变,心率明显增快或减慢为特点。X线检查心脏扩大较显著,搏动显著减弱,控制心力衰竭后不能回缩至正常。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞,发生抽搐或偏瘫。

预防

加强身体锻炼,提高机体抗病能力,避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息,进营养丰富之饮食,以利心脏恢复。

春天要防心肌炎:近年来,由于抗生素的广泛应用,因链球菌感染引起的风湿热逐渐减少,风湿性心肌炎发病明显减少,而病毒性心肌炎发病却日益增多。病毒性心肌炎可由多种病毒感染引起,其中以柯萨基病毒B最常见,水痘、EB病毒也可引起。据研究,约有5%病毒感染者感染后可累及心脏心脏发生心肌炎。可为病毒感染后的直接侵袭心肌,也可为病毒感染后的自身免疫反应所致。前者以儿童多见,后者以青少年多见。而春季又是病毒性心肌炎的高发季节,应引起人们的警惕。

并发症

大多数患者经过适当治疗后痊愈,不遗留任何症状或体征。极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定,但有一定程度的心脏扩大、心动能减退、心律失常或心电图变化,此种情况历久不变,大致为急性期后心肌疤痕形成,成为后遗症。还有部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎,逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常,经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。各阶段的时间划分比较难定,一般可以6个月以内为急性期,6月至1年为恢复期,1年以上为慢性期。急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分,据当前认识与已有证据,有一部分心肌病是由心肌炎演变而来。

慢性支气管炎

慢性支气管炎是由多种病因所致的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。受凉、吸烟及感冒常使本病诱发或加重。临床上主要表现为慢性咳嗽、咳痰、反复感染,或伴有喘息。 本病我国平均患病率为3.82%,随着年龄的增加发病率亦增高。北方、山区、高原、寒冷地区及厂矿、农村发病率高。可发展为阻塞性肺气肿和慢性肺原性心脏病。

病因

慢性支气管炎(chronicbronchitis,简称慢支)是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展,常并发阻塞性肺气肿,甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病,尤以老年人多见。

病因尚未完全清楚,一般将病因分为外因和内因两个方面。

外因:

吸烟国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长,烟量愈大,患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失,病情缓解,甚至痊愈。动物实验证明,吸烟雾后副交感神经兴奋性增加,使支气管收缩痉挛;呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制;支气管杯状细胞增生,粘液分泌增多,使气道净化能力减弱;支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚,肺泡中的吞噬细胞功能减弱,均易起感染。吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生,粘膜腺体增生、肥大和支气管痉挛,易于感染和发病。

感染因素感染是慢支发生发展的重要因素,主要为病毒和细菌感染,鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒和病毒与支原体感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。从痰培养结果发现,以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见。感染虽与慢支的发生发展有密切关系,但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。

理化因素如刺激性烟雾、粉尘、大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的慢性刺激,常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人,慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重要诱发病因。

气候寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于季寒冷季节,尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道,除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外,还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等,有利于继发感染。

过敏因素据调查,喘息型支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向,说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等,都可以成为过敏因素而致病。

内因:

呼吸道局部防御及免疫功能减低正常人呼吸道具有完善的防御功能,对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用;气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动,以及咳嗽反射等,能净化或排除异物和过多的分泌物;细支气管和肺泡中还存在分泌免疫球蛋白A(SIgA),有抗病毒和细菌的作用。因此,在正常情况下,下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱,可为慢支发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退,免疫球蛋白减少,呼吸道防御功能退化,单核-吞噬细胞系统功能衰退等,致患病率较高。

植物神经功能失调当呼吸道副交感神经反应增高时,对正常人不起作用的微弱刺激,可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多,而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。

综合上述因素,当机体抵抗力减弱时,气道存在不同程度敏感性(易感性)的基础上,有一种或多种外因的存在,长期反复作用,可发展成为慢支。如长期吸烟损害呼吸道粘膜,加上微生物的反复感染,可发生慢性支气管炎,甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病

保健药膳

姜汁牛肺糯米饭

[原料]牛肺150~200克,生姜汁10~15毫升,糯米适量。

[制法]牛肺切块,加糯米文火焖熟,起锅时加入生姜汁即成。

[功效]祛痰,补肺,暖脾胃。

[适应证]适用于老人寒嗽日久之慢性支气管炎。

水煎素馅包

[原料]嫩酵面500克,菜馅(白菜、青菜等均可)250克,水发粉丝150克,油面筋、豆腐干各50克,水发香菇25克,香菜末50克,碱3.5克(加水化开),花生油25毫升,香油50毫升,味精、胡椒粉各2克,食盐6克。

[制法]嫩酵面放在案板上,扒开,放入碱液,揉匀揉透,揉成光润的面团,力口盖拧干的湿洁布,饧约10多分钟。粉丝、香菇、豆腐干、油面筋均洗净,分别切成豆粒大小的丁,放入盆内,加香油、盐、味精、胡椒粉和挤去汁的菜馅,拌和均匀,撒上香菜末,即成馅心。将酵面分块揉匀,搓条,下每个重12~15克的剂子,逐个按扁,擀成圆形坯皮,分别包入馅心,捏成提褶小包子生坯。饼铛置火上,放入花生油烧热,码入小包生坯,略煎一下,见底部微黄时淋入适量的清水,盖上盖,用中小火煎焖8~10分钟,其间要勤转饼铛,煎至水分快干并发出“滋滋”响声时,揭盖,淋少许水,盖上盖,继续煎焖2分钟,每隔半分钟转动一次饼铛,连续转动4次后,铲出装盘即可。

[功效]健脾化痰,清热通便。

[适应证]适用于老年慢性支气管炎咳嗽、痰稍黏稠、大便干燥等。

[注意]分数次食用,便溏者不宜服用。

黄芪御寒鸡

[原料]母鸡1只(重1 000克以上),蜜炙黄芪50克,防风、附子、蜜炙麻黄各10克。

[制法]母鸡宰杀后去毛,剖腹,洗净,滤干,背朝下腹朝上放入瓷盆内,加水小半碗。将4味中药装入纱布袋,扎口,塞入鸡腹。鸡内脏洗净,放药袋上,淋黄酒2匙,盆不加盖,用旺火隔水蒸4小时,至鸡肉酥烂,将药袋从鸡腹中取出,挤干汁水,倒入鸡腹中,弃药渣。

[功效]温阳益气,固表平喘。

[适应证]适用于冬重夏轻的老年慢性支气管炎。

[注意]宜于立冬以后食用。喝鸡汁,每次3~4匙,每天2~3次,鸡肉可蘸酱油佐餐服食。

紫河车炖冬虫夏草

[原料]紫河车半具,冬虫夏草10克。

[制法]紫河车漂洗干净,切块,与冬虫夏草一起炖熟,调味,饮汤食肉。

[功效]补益肺肾。

[适应证]适用于老年慢性支气管炎属肺肾两虚者,症见久咳喘息、身体虚弱等。

[注意]咳嗽痰多、邪实者忌用。

灵芝粉蒸肉饼

[原料]灵芝3克,猪瘦肉100克。

[制法]灵芝研末。猪肉剁成肉泥,与灵芝末拌匀后加酱油调味,隔水蒸熟,佐餐食用。

[功效]益气养阴,安神。

[适应证]适用于老年慢性支气管炎、慢性胃炎、消化不良等。

核桃猪腰

[原料]猪腰500克,核桃仁70克,鸡蛋清2个,干淀粉50克,生姜、葱各15克,料酒、麻油各25毫升,精盐5克,植物油750毫升(实耗80毫升)。

[制法]将猪腰对剖,片去腰臊洗净,切十字花刀,再切成3块。核桃仁用开水泡涨,削去外皮,用刀铡成丁。生姜洗净切片,葱切段。腰片用料酒、精盐、姜片、葱拌匀入味,干淀粉用蛋清调成糊待用。锅置火上,加油,烧至六成热时,将核桃丁摆在腰花上,裹上蛋清淀粉糊下锅,逐块炸成浅黄色捞出。待全部炸完后,待油温升至八成热时,再将全部腰块倾入锅内,炸成金黄色,沥去余油,淋上麻油装盘即成。

[功效]补肺肾。定虚喘。

[适应证]适用于老年慢性支气管炎肺肾虚而致之喘咳等。

陈皮兔肉

[原料]净兔肉35克,陈皮0.5克,鲜汤10毫升,干海椒(或辣椒)1克,植物油15~20毫升,调料适量。

[制法]兔肉洗净,切2厘米方丁入碗内,加盐、料酒、葱节、植物油、姜片拌匀。辣椒切碎。陈皮用温水浸泡10分钟,切成小方块。味精、白糖、酱油、鲜汤入碗内调成汁。炒锅加油,烧至七成热时下辣椒,炒至棕黄色,下肉炒散发白,再入陈皮、花椒、姜、葱,继续炒至肉干酥,入调好的酱油汁、醋,搅匀,放辣椒油,炒至汁收干呈棕红色,去葱、姜,装盘,再淋上香油即成。

[功效]补中益气,理气化痰。

[适应证]适用于老年慢性支气管炎咳嗽痰喘、食欲不振,亦可作为糖尿病、动脉硬化、高血压病人的膳食,并可预防衰老。

分型和分期:慢性支气管炎目前仍按下列分型和分期:

分型:可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰;喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息,伴有哮鸣音,喘鸣在阵咳时加剧,睡眠时明显。

分期:按病情进展可分为三期:

1.急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。

2.慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。

3.临床缓解期 经治疗或临床缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液,保持两个月以上者。

常用的检查

一、X线检查

早期可无异常。病变反复发作,引起支气管管壁增厚,细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化,可见两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以下肺野较明显。

二、呼吸功能检查

早期常无异常。如有小气道阻塞时,最大呼气流速-容积曲线在75%和50%肺容量时,流量明显降低,它比第一秒用力呼气容积更为敏感;闭合容积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时,就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现,如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%),最大通气量减少(<预计值的80%);流速-容量曲线减低更为明显。

三、血液检查

慢支急性发作期或并发肺部感染时,可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。

四、痰液检查

涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞,已破坏的杯状细胞,喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。

根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连续两年或以上,并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时,可作出诊断。如每年发病持续不足三个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。

临床表现:部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者常在寒冷季节发病,出现咳嗽、咯痰,尤以晨起为著,痰呈白色粘液泡沫状,粘稠不易咳出。在急性呼吸道感染时,症状迅速加剧。痰量增多,粘稠度增加或为黄色脓性,偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后,支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高,副交感神经功能亢进,可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展,终年咳嗽,咳痰不停,冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时,常有哮喘样发作,气急不能平卧。呼吸困难一般不明显,但并发肺气肿后,随着肺气肿程度增加,则呼吸困难逐渐增剧。

体征 本病早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音,发作时,有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。

X线征象 单纯型慢性支气管炎,X线检查阳性,或仅见两肺下部纹理增粗,或呈索条状,这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎,可有斑点阴影重叠其上。支气管碘油造影,常可见到支气管变形,有的狭窄,有的呈柱状扩张,有的由于痰液潴留,呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩,支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室,为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断,透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究,不作常规检查。

治疗和预防

[治疗]

慢支如无并发症,预后良好。如病因持续存在,迁延不愈,或复发作,易并发阻塞性肺气肿,甚至肺心病而危及生命。因此必须积极治疗,并采取行之有效的预防措施。

一、急性发作期的治疗

(一)控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服,较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等,能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌株。

(二)祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时,应用祛痰、镇咳药物,以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药,以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者,应以祛痰为主,协助排痰,畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂,如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症,导致病情恶化。

(三)解痉、平喘常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞,可使用皮质激素,泼尼松20~40mg/d。

(四)气雾疗法气雾湿化吸入或加复方安息香酊,可稀释气管内的分泌物,有利排痰。如痰液粘稠不易咳出,目前超声雾化吸入有一定帮助,亦可加入抗生素及痰液稀释剂。

二、缓解期治疗

加强锻炼,增强体质,提高免疫功能,气功亦有一定效果,加强个人卫生,避免各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。

[预防]

首先是戒烟。注意保暖,避免受凉,预防感冒。改善环境卫生,做好个人劳动保护,消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

用药原则:1.轻症者口服抗生素及平喘祛痰药即可。 2.症状较重者静脉应用抗生素、如青霉素、环丙氟呱酸。 3.病情危重或严重革兰氏阴性菌感染者,静脉联合应用多种抗生素,有条件者最好根据药敏试验选择抗生素。 4.喘息型者,可选用解痉平喘药,如氨茶碱、舒喘灵、溴化异丙阿托品等

辅助检查:1.一般病人检查以“A”为主; 2.有喘息者要t解心肺功能者或鉴别诊断的需要者检查包括“A”或“B”。

A 普通透视检查、酸碱度(pH)、氧饱和度 、二氧化碳结合力(CO2CP) 、潮气量(VT)、残气量(RV)、用力肺活量(时间肺活量)(FVC)、一秒用力呼出量/用力肺活量比值、血液常规检查、一般摄片检查、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(Pa CO2)、肺总量(TLC)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、一秒用力呼气量、最大中段呼气流速;

B 胸部的CT检查;

相似疾病鉴别:慢性支气管炎须与下列疾病相鉴别:

一、支气管哮喘

喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史,喘息型慢支多见于中、老年,一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状,感染控制后症状多可缓解,但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别,但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。

二、支气管扩张

具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。

三、肺结核

肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。

四、肺癌

患者年龄常在40岁以上,特别是有多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗,未能完全消散,应考虑肺癌的可能,查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。

五、矽肺及其他尘肺

有粉尘和职业接触史。X线检查肺部可见矽结了,肺门阴影扩大及网状纹理增多,可作诊断。

老年慢性支气管炎:老年慢性支气管炎(简称老慢支)是指气管、支气管粘膜

及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情缓慢进展,常并发阻塞性肺气肿,甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病,尤以老年人多见。根据咳嗽、咯痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续两年或者两年以上,并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时,可作出诊断。如每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。

典型病例:霍祥,男,25岁,1999年6月5日初诊,反复咳嗽半年。年初因感冒发热后,一直咳嗽不愈,喉咙发痒,有痰难咯,夜晚较甚,常因频频咳嗽而致整夜辗转难眠。曾拍胸片,显示双肺清晰。在这期间,进服清热解毒,止咳化痰、活血化淤等中药及多种抗菌素,均未收到满意效果。后来我院就诊,孟主任给予一针,并配合中成药内服外贴,十天后咳嗽顿减,喉咙异物感消失,10天症状消失,彻底治愈,至今未发病。